Projet d’accueil individualisé	Nom :	Prénom :

BESOINS SPECIFIQUES DE L’ELEVE (hors situation d’urgence)

 Education Physique et Sportive (EPS): se référer au certificat médical national réglementaire spécifique
 Tout type de déplacement et EPS : prendre trousse d’urgence
 Précautions si activité en extérieur (récréation...) :
 Classe transplantée : voir page 4/4
 Accès prioritaire à la restauration scolaire :
 Régime alimentaire :
 Temps de repos, sieste, horaire adapté ...:
 Boisson (classe), collation supplémentaire, sortie de classe selon besoin de l’élève (toilette, infirmerie...) :
 Accessibilité classe/cour, sanitaires, local de soins, adaptation mobilier :
 Service d’assistance pédagogique à domicile (SASPAD)
 Double jeu de livres :
 Autres :

Traitement médical au quotidien (médicaments, soins, régime alimentaire...)
Joindre l’ordonnance si prise médicamenteuse sur temps scolaire ou périscolaire :
Date :	Signature et cachet du médecin référent pour la pathologie

PROTOCOLE d’INTERVENTION MEDICALE d’URGENCE
(Sauf ALLERGIE) En conformité avec l’ordonnance

c Noter la date et l’heure de survenue des signes et des médicaments donnés. Rester à côté de l’élève jusqu’à amélioration ou l’arrivée des secours
c En cas de persistance ou d’aggravation des symptômes, appeler le Centre 15 / 112 

SIGNES D’APPEL	CONDUITE A TENIR
Médicaments, posologie, mode
d’administration	

Date  :	SIGNATURE et CACHET du MEDECIN REFERENT pour la PATHOLOGIE

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Projet d’accueil individualisé	Nom :	Prénom :
ALLERGIES
Allergènes :
Troubles Respiratoires connus :  oui	 non	
RESTAURATION SCOLAIRE / GOUTER
 Non Autorisé
 Autorisé avec panier repas familial seul, si possible dans la collectivité territoriale compétente L’enfant ne consommera que ce qui est fourni par la famille.
 Autorisé avec plateau spécifique industriel garanti sans allergènes si proposé par la collectivité territoriale compétente.
 Menu habituel sous réserve d’éviction simple du ou des aliments allergènes si possible dans la collectivité territoriale compétente (Les parents prendront connaissance des menus)
Préciser lesquels : 	
 Eviction alimentaire complète lors de semaine du goût et autres actions avec dégustation AUTRES ATTENTIONS PARTICULIERES nécessitant des aménagements : 
 Manipulation : pâte à modeler, pâte à sel, cacahuètes, fruits à coque...
 Autres (exposition à des produits volatiles....) : 	
PROTOCOLE d’INTERVENTION MEDICALE d’URGENCE
A remplir par le médecin référent de la pathologie, en conformité avec l’ordonnance
c Alerter immédiatement le Centre 15/112 dès les premiers signes : informer de l’existence de ce PAI et de l’éventuel courrier médical joint sous pli cacheté
c Noter la date et l’heure de survenue des signes et des médicaments donnés. Rester à côté de l’élève jusqu’à amélioration ou l’arrivée des secours
c En cas de persistance ou d’aggravation des symptômes, rappeler le Centre 15 / 112

SIGNES d’APPEL	CONDUITES A TENIR	
Urticaire aigu: plaques rouges et démangeaisons	Faire avaler:	
		
Œdème sans signe respiratoire: gonflement des	Faire avaler:	
lèvres, visage ou partie du corps et démangeaisons		
Conjonctivite: Yeux rouges gonflés		
		
Crise d’asthme : toux sèche, gêne respiratoire, sifflement,	Faire inhaler :	bouffées consécutives de	
Chambre d’inhalation :	 oui	 non
Si pas d’amélioration dans les 3 minutes, faire à nouveau
inhaler	 bouffées consécutives de	
Si toujours pas d’amélioration après un total de 	 bouffées,
faire avaler :
Si échec des sprays avec aggravation OU d’EMBLEE SIGNES d’ASPHYXIE, injecter dans la face antérieure de la cuisse :	
difficulté à parler...		
Œdème (laryngé) et signes respiratoires : Toux	Injecter sur la face antérieure de la cuisse :	
rauque, voix modifiée, étouffement		
Malaise avec signes d’appel: fatigue inhabituelle,	Coucher l’élève et surélever ses jambes
OU SI GÊNE RESPIRATOIRE l’installer en position demi-assise Injecter sur la face antérieure de la cuisse :	
sensation de malaise avec une ou plusieurs manifestations allergiques (cutanée, gêne respiratoire, troubles digestifs...) Perte de connaissance :		

Date :	SIGNATURE / CACHET du MEDECIN REFERENT pour la PATHOLOGIE ALLERGIQUE

PROJET D’ACCUEIL INDIVIDUALISE
Pour enfants et adolescents atteints de trouble de la santé

Circulaire N°2003-135 du 8/9/03
ELEVE CONCERNE 

NOM :	Prénom :
Date de naissance : Adresse :

ETABLISSEMENT CONCERNE

Photo de l’élève

	Responsables à contacter	
	Père	Mère	Autre (qualité)	
NOM				
Téléphone				
Portable				
Adresse mail				

IMPORTANT 
Les pages 2 et 3 sont à renseigner exclusivement par le médecin référent de la pathologie Toute modification du protocole d’intervention d’urgence et /ou des besoins spécifiques de l’élève doit être
datée, signée et tamponnée par le médecin la proposant dans le cadre d’un nouveau PAI. 

 Tout personnel remplaçant, animateur /éducateur sportif, assistant, doit être informé de ce PAI.
 Obligation de discrétion professionnelle due par toute personne détenant ces informations confidentielles

Si appel Centre 15, préciser l’existence de ce PAI et de l’éventuel courrier médical joint sous pli cacheté

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Projet d’accueil individualisé	Nom :	Prénom :

TROUSSES d’URGENCE : 

 Contenu : les médicaments fournis par les parents à l’identique de l’ordonnance et le double de ce PAI. Les parents sont responsables de renouveler les médicaments quand périmés ou utilisés.
 Lieu rangement fixe :	Frigidaire :  oui  non
 Si Déplacement, prendre la trousse d’urgence

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Année scolaire : 20	/ 20	Restauration scolaire : Oui  Non 

Classe :	Accueil périscolaire : Oui  Non 

Médecins référents de la pathologie

Nom :	 :	Mail :
Nom :	 :	Mail :
Service hospitalier :	 :	Mail

Je soussigné(e),

responsable légal(e) de l’enfant

1 – demande la mise en place d’un Projet Accueil Individualisé (PAI) et autorise mon enfant, avec l’aide d’un adulte informé, volontaire et signataire, à prendre le traitement prescrit dans ce PAI conformément à la prescription médicale et
/ou au protocole d’intervention du ou des Docteur(s) 	

2 – m’engage à fournir une ordonnance de moins de 3 mois et les médicaments afférents d’une validité couvrant toute l’année scolaire en cours.

3 – autorise le chef d’établissement à transmettre ce document à toute personne en charge de mon enfant sur le temps scolaire et si besoin périscolaire.

DATE :	SIGNATURES des REPRESENTANTS LEGAUX

AMENAGEMENTS SPECIFIQUES à PREVOIR pour la CLASSE TRANSPLANTEE
- Besoins spécifiques supplémentaires :

- Traitement médical et paramédical (ordonnance à joindre) :

DATE :	Signatures :	Médecin référent de la pathologie :
Directeur/Chef d’Etablissement :	Médecin Education Nationale :
Professeur Principal ou Accompagnant :	Représentants Légaux :

DATES et SIGNATURES

Date : ...	Pour une durée de :

Directeur/Chef d’Etablissement :	Médecin Education Nationale :
(en charge de la faisabilité du PAI pour le temps scolaire)

Professeur Principal :	Infirmier Education Nationale :

Professeur EPS :	Représentant de la Mairie ou de l’Instance territoriale :

Partenaire (s) extérieur (s) :